Ваше имя (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Введите фамилию ребенка

Введите имя ребенка

Введите отчество ребенка

Введите дату рождения ребенка
(пример: 01.01.2000 )

Введите серию и номер (Х-ХХ № ХХХХХХ) свидетельства о рождении или серию и номер (ХХХХ ХХХХХХ) паспорта

Домашний адрес
(пример: г. Волгоград, улица Комсомольская, д. 1, кв. 1 )

Район города
(пример: Красноармейский)

ФИО родителя

Укажите контактный телефон

Место работы

Паспорт родителя (серия, номер)

№ медицинского полиса ребенка
(пример: 16 цифр, 0000000000000000 )

СНИЛС ребенка
(пример: 123-123-123-12 )

№ школы и № класса
(пример: МОУ СОШ №1, класс 1 А )

Ваши пожелания

Я соглашаюсь на сбор и обработку персональных данных и принимаю правила пребывания в МУ ОЦ "Орлёнок"